必须要说的是:临床上大多数甲状腺癌是分化型甲状腺癌,包括甲状腺乳头状癌和甲状腺滤泡状癌,通常认为它们进展缓慢、惰性。因此,分化型甲状腺癌患者就是该吃吃,该工作的工作,该享受人生享受人生。但是确有少部分分化型甲状腺癌患者,虽然经过规范的手术及碘131治疗,还是出现分化程度减低的现象,肿瘤不断进展,而危及生命。对于这部分甲状腺癌患者,需要积极的治疗,但是以往的靶向治疗只是取得了有限的效果。几年前乐伐替尼治疗甲状腺癌的临床试验显示极高的响应率,可控的副作用等一系列近乎完美的临床数据,让乐伐替尼Lenvatinib从所有甲状腺癌的靶向药中脱颖而出。2015年2月,美国FDA批准了乐伐替尼应用于分化型甲状腺癌;同年,欧洲和日本也批准了乐伐替尼进入医疗市场。而现在的好消息是,乐伐替尼正在国内展开三期的临床试验!来验证乐伐替尼Lenvatinib对中国人的有效性和安全性。下面是一些有关乐伐替尼治疗有关问题。问题一:甲状腺癌什么情况需要使用乐伐替尼Lenvatinib治疗?当分化型甲状腺癌处于持续进展中,且癌灶不能通过手术处理,碘131治疗也无效,可以考虑乐伐替尼。乐伐替尼Lenvatinib适用于乳头状甲状腺癌,滤泡状甲状腺癌,嗜酸性甲状腺癌,低分化甲状腺癌。问题二:乐伐替尼Lenvatinib治疗甲状腺癌有效率高吗?必须说,超赞!迄今为止乐伐替尼Lenvatinib是治疗分化型甲状腺癌最有效的靶向药,在十多种临床的靶向药物中,乐伐替尼的有效率约为60-70%排名第一。目前北美市场针对乳头甲状腺癌以及滤泡状甲状腺癌癌上市的靶向药有两种(索拉非尼和乐伐替尼),乐伐替尼Lenvatinib已经成为难治性甲癌的一线靶向药物。问题三:乐伐替尼Lenvatinib安全吗?有副作用吗?乐伐替尼Lenvatinib在美国,日本,欧洲,加拿大都已经通过了临床一期,二期,三期试验,被批准进入市场。这说明在国外已经验证了乐伐替尼的安全性和有效性。至于任何靶向药都有的副作用的,包括皮疹,血压高,手足疼痛等,有经验的医生可以很好的处理。问题四:乐伐替尼Lenvatinib这款药费用如何?贵吗?乐伐替尼Lenvatinib上市之后的价格非常昂贵!按照美国药店的价格,乐伐替尼大约需要每月将10万人民币左右,香港稍微便宜点。所以即使在我国上市之后,医疗保险可以部分报销乐伐替尼费用,可以预测中国绝大多数的病人还是负担不起乐伐替尼治疗的。但目前乐伐替尼在国内正在进行临床试验,这意味着如果入组成功,乐伐替尼治疗是免费的!问题五:乐伐替尼Lenvatinib这款药可以治愈甲状腺癌吗?理论上,目前所有的药物都无法100%治愈某一种癌症,乐伐替尼Lenvatinib也不例外。更为实际的说法是:治愈癌症恒久的目标。把癌症变为慢性病管理是更实际的目标,高效的靶向药物帮助病情严重的晚期甲状腺癌患者延伸有质量的生命长度更具有实际意义,肿瘤得到控制,真正成为慢性疾病,可以带瘤生存而不承担过度的副作用。值得注意的是:在国外的三期临床试验中,245名乐伐替尼Lenvatinib治疗的病人中,有4人治疗后病灶完全检测不到了,这个结果是前所未有的。所以,有的时候,只有心怀希望,也许奇迹可能会出现的!问题六:晚期甲状腺癌患者如何入组我国的乐伐替尼Lenvatinib三期临床试验?目前我国乐伐替尼(Lenvatinib)安全性和有效性III期临床研究(国家食品药品监督管理局登记号:CTR20160121)的目标人群为碘131难治、分化型甲状腺癌(DTC)患者。如果你年满18岁,甲状腺乳头状癌或甲状腺滤泡状癌患者,经过规范的手术治疗及碘131治疗后,出现转移,1年内有进展,符合碘131难治性/抵抗性癌症,且不具有通过手术治愈的可能性,就初步可以考虑申请入组治疗。乐伐替尼(Lenvatinib)安全性和有效性III期临床研究的入组条件是极为苛刻的,目前大连医科大学附属第一医院核医学科可以进行入组的初筛工作,请将您的资料在此上传,包括:病理诊断、手术治疗情况、碘131治疗情况、目前治疗情况、影像学结果(CT,MRI,ECT,PET/CT)、一般状况、体力评分、肝肾功能、血常规、凝血功能等,以便快速评估及补充材料。上传链接:http://zhuguangwen.haodf.com/
甲状腺癌分子靶向药物治疗主要应用于:1.进展期碘131难治分化型甲状腺癌(RR-DTC)2.甲状腺髓样癌(MTC)3.低分化甲状腺癌(Poorly differentiated thyroid cancer)4.甲状腺未分化癌(ATC)注:早期肿瘤的治疗不推荐靶向药物治疗;分化型甲状腺癌包括乳头状甲状腺癌和滤泡状甲状腺癌。肿瘤靶向药物的作用机制:1.肿瘤生长:肿瘤细胞无限增殖的机制除细胞复制增殖信息传导通路异常活跃外依赖于血管形成提供营养,促进生长。2.靶向化疗:通过阻断肿瘤细胞增殖信息传导通路及新生血管生成而发挥作用。3.主要是通过:干扰丝裂原活化蛋白激酶(MAPK)/细胞外调节蛋白激酶(ERK)和磷脂酰肌醇3激酶(PI3K) /蛋白激酶B(PKB,,AKT)等信号通路途径,并控制其增殖活动。应用于甲状腺癌的分子靶向药物1.作用于肿瘤信号通路伊马替尼、司美替尼(MEK1/MEK2抑制剂,下调KRAS)维罗非尼、达拉非尼(BRAF,V600E)2.多靶点靶向药物索拉菲尼、凡德他尼、舒尼替尼、卡博替尼帕唑帕尼、阿西替尼、莫特替尼3.抗血管生成乐伐替尼、阿帕替尼4.经FDA等批准为晚期甲状腺癌治疗适应症靶向药凡德他尼、卡博替尼、索拉菲尼、乐伐替尼注:阿帕替尼是国产药物,目前有报道:其对去分化难治性甲癌有一定的疗效。应用于碘131难治性分化型甲状腺癌的分子靶向药物1.靶点:主要包括RET、RAS、BRAF基因和VEGFR1-32.靶向药物:索拉非尼(指南推荐)阿西替尼舒尼替尼莫特塞尼阿帕替尼乐伐替尼(指南推荐)应用于甲状腺髓样癌(MTC)的分子靶向药物1.凡德他尼(指南推荐)2.卡博替尼(指南推荐)3.阿昔替尼4.乐伐替尼5.帕唑帕尼6.莫特塞尼7.索拉非尼应用于甲状腺未分化癌(ATC)的分子靶向药物(包括低分化癌)1.福他布林(fosbretabulin),2.帕唑帕尼3.伊马替尼4.索拉非尼5.阿昔替尼、6.贝伐单抗、7.西妥昔单抗注:甲状腺低分化癌、甲状腺未分化癌手术非常重要,是主要治疗手段,放疗和化疗也有一定作用;靶向药物推荐以上药物。目前应用于甲状腺癌分子靶向药物的临床或临床前试验效果情况1.乐伐替尼治疗RR-DTC(碘难治性分化型甲状腺癌)Ⅲ期临床随机对照研究(疗效比较确定)入组条件:进展性RR-DTC患者,纳入392例。随机乐伐替尼组和安慰剂组结果:中位PFS乐伐替尼组18.3个月,安慰剂组3.6个月(HR=0.21,95%CI:0.14~0.31,P<0.001);ORR分别为62.1%和3.7%。被推荐使用于RR-DTC严重不良反应主要包括:高血压(43%)、蛋白尿(10%)和血栓栓塞(6.5%)。其它不良反应包括:QTc间期延长(8%)、肾衰竭(4.2%)和胃肠瘘(1.5%)。2.凡德他尼治疗MTC(甲状腺髓样癌)的Ⅲ期随机对照临床试验(疗效比较确定)研究纳入331例晚期MTC患者,随机分成凡德他尼组和安慰剂组。结果:中位PFS:凡德他尼组达30.5个月,而安慰剂组为19.3个月。(HR=0.46,95%CI:0.31%~0.69,P<0.001);ORR:凡德他尼治疗组达45%,而安慰剂组仅为13%。常见的严重不良反应包括:腹泻(11%)、高血压(9%)和QT间期延长(8%)。3.卡博替尼治疗MTC(甲状腺髓样癌)Ⅲ期随机对照临床研究(疗效比较确定)入组条件:不可切除的局部晚期或进展性MTC患者。纳入330例,随机分卡博替尼组和安慰剂组。结果:中位PFS:卡博替尼组为11.2个月,安慰剂组为4个月。(HR=0.28,95%CI:0.19~0.40,P<0.001;ORR卡博替尼组为28%,而安慰剂组为0(P<0.001)。卡博替尼组降钙素和癌胚抗原水平比安慰剂组显著下降。常见的严重不良反应包括:腹泻(16%)、手足皮肤反应(13%)、疲劳(10%)、高血压(8.4%)和胃肠道穿孔(3%)。79%的患者因不良反应需要中止服药或换药。4.福他布林:NCT00507429试验*(Ⅲ期随机对照)(疗效比较确定)研究对象:转移性未分化型甲状腺癌(计划180例)。已入组80例,按2:l比例随机分组。A组:福他布林+卡铂+紫杉醇B组:卡铂+紫杉醇。结果:中位生存时间A组5.2个月,B组4.0个月,1年生存率A组26%和B组9%。目前我国乐伐替尼(Lenvatinib)安全性和有效性III期临床研究(国家食品药品监督管理局登记号:CTR20160121)目标人群:碘131难治、分化型甲状腺癌(DTC)患者。如果你年满18岁,甲状腺乳头状癌或甲状腺滤泡状癌患者,经过规范的手术治疗及碘131治疗后,出现转移,1年内有进展,符合碘131难治性/抵抗性癌症,且不具有通过手术治愈的可能性,就初步可以考虑申请入组治疗。目前大连医科大学附属第一医院核医学科可以进行入组的初筛工作,请将您的资料在此上传,包括:病理诊断、手术治疗情况、碘131治疗情况、目前治疗情况、影像学结果(CT,MRI,ECT,PET/CT)、一般状况、体力评分、肝肾功能、血常规、凝血功能等,以便快速评估及补充资料。上传链接:http://zhuguangwen.haodf.com/本文系朱广文 医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
甲亢全称「甲状腺功能亢进」,系体内产生过量的甲状腺激素所致。甲状腺激素的主要生理作用是提高基础代谢率、加速碳水化合物吸收、促进脂肪和蛋白质分解等。这时,机体会出现热量消耗增多、蛋白质分解加速、脂肪消耗增多、胆固醇水平下降等现象,典型症状包括食欲亢进、多食易饥、大便次数增多、消瘦、怕热多汗、焦躁易怒、失眠睡不好等。从饮食上,该怎么合理应对呢?一、甲亢患者需要充足营养与供给,应对消瘦 甲亢是一种高代谢状态,蛋白质、脂肪分解加速,患者会出现多食、易饥、消瘦等表现。与此相应,需要采取高碳水化合物、高蛋白饮食,保证充足的热能供给,改善全身营养状况。1. 维持体重,增加副餐 食量因人、因病情而异,把体重稳定在合适水平,是个简单的衡量指标。具体操作方法上,可以在标准一日三餐的基础上,另外增加 2-3 次副餐。2. 甲亢适合的食物 食物选择上,牛奶、鸡蛋、瘦肉、禽类、水果、低纤维素蔬菜(如黄瓜、西红柿)、豆制品等,都是适合甲亢患者的理想食物。3. 注意防止血糖过高,甲亢合并糖尿病患者尤须注意: 由于甲状腺激素会促进葡萄糖吸收、加速糖原的合成与分解,总体上是一种“升糖激素”,甲亢状态下常伴随血糖的偏高。因此要注意嘱托患者优化食物结构,少吃精致细粮、避免一次性摄入过多,以防止血糖过高。4. 甲亢病情控制后可以减少食量,避免发生肥胖 特别要提醒的是,随着甲亢经治疗后好转,机体代谢率会逐渐恢复正常。在此期间,如果一直维持着甲亢状态下的多食习惯,没有相应减少食量,就很容易出现的一幕:甲亢控制好了,人却成了个胖子。二、甲亢患者应注意避免高碘饮食: 由于碘元素是合成甲状腺激素的基本原料,可以控制每日碘的摄入,避免每日过量摄入含碘丰富的食物和药物。1. 高碘食物按照每百克食物含碘量,我们可以把高碘食物分为三个等级:第一类含碘数千至数万微克,包括海带、紫菜、苔条、海蜇等;第二类含碘数百至上千微克,包括海蟹、贻贝、虾皮等;第三类含碘数十至上百微克,包括海鱼、海虾等。在甲亢期间,要控制这些高碘食物过量摄入。2. 控制食用碘盐 烹饪甲亢饮食时控制加碘盐的用量;可以使用无碘盐。由于目前碘盐的普遍应用,甲亢患者要尽量减少在外就餐的次数。3. 不使用高碘药物、化妆品 药物方面,要禁用胺碘酮、含碘的维生素、润喉片和造影剂等。含海藻成分的洗面奶、面膜等化妆品,尽量避免使用。4. 甲亢治愈后饮食还需要控制碘吗? 有必要注意每日碘的摄取量。甲亢经过药物或碘131治愈后,由于过量的碘是甲亢的诱发因素,为防止甲亢复发,应避免在短期内进食过多高碘食物。三、甲亢的推荐食物及注意事项1.增加矿物质和维生素摄入 甲亢状态下,维生素被大量消耗,尤其是 B 族和 C 族维生素,很容易导致缺乏。同时,钾、钙及磷等矿物质也很容易通过腹泻排出体外造成营养不良。因此,在食物选择上,要多选用维生素和矿物质丰富的食物,如新鲜蔬菜和水果,如果患者合并存在骨质疏松的发生风险,更要及时补充钙剂和维生素 D。此外,还要保证每天充足的饮水量,以补偿因大量出汗、呼吸加快以及腹泻所引起的水分丢失。2. 限制膳食纤维的摄入 膳食纤维是一种重要的营养素,富含于粗粮、果皮和粗纤维蔬菜等食物中,有助于减缓消化速度、缓解便秘、防止脂肪堆积,具有重要的健康价值。但是,由于甲亢患者常伴有不同程度的排便次数增多、腹泻等症状,所以对于膳食纤维含量高的食物应适度加以限制。3. 避免刺激性食物 甲亢患者的典型症状包括心慌、怕热、易激动等,此时要避免摄入辛辣食物、浓茶、浓咖啡等刺激性食物,以防止上述症状加重。 总之,甲亢患者有必要充分了解甲亢疾病的特点、熟悉什么是适宜食物、什么是控制食物及其饮食注意事项;“合理饮食”与“药物治疗”的良好合理搭档,是甲亢治疗取得良好效果的基础。
近年来,多个机构发表了以超声和临床表现为基础的判断是否需要对甲状腺结节进行超声引导定位穿刺(FNAB)的指南,如超声医师协会,美国甲状腺协会,美国内分泌医师协会 / 欧洲甲状腺协会,美国国家综合癌症网络等。一般来说,超声引导定位穿刺(FNAB)技术是安全的,未见有活检后严重并发症及住院的报道。超声引导定位穿刺(FNAB) 超声引导 FNAB 的准确率(68%)高于采用触摸方式的 FNAB(48%)。基于超声和临床表现的活检适应症的指南见表。基于超声和临床表现的FNAB适应症指南超声/临床表现FNAB适应症实性结节实性结节伴可疑超声表现,特别是微钙化≥1cm实性结节无可疑超声表现≥1.5cm混合性囊实性结节伴可疑超声表现≥1.5cm混合性囊实性结节无可疑超声表现≥2cm海绵状结节≥2cm单纯囊性无任何以上提到的特征不需要FNAB实性部分较初次超声检查增大>50%FNAB指证可疑颈部淋巴结FNAB淋巴结有/无结节多发结节有正常的组织间隔FNAB用于四个以上的可疑结节,若无可疑结节,可以考虑对最大的结节进行活检无正常组织间隔不需要FNAB快速弥漫性增大的甲状腺FNAB用于排除未分化癌,淋巴瘤,或转移临床上高风险的甲状腺癌人群对于该类人群,FNAB适应症标准可降低(如,临界值>0.5cm可疑实性结节)在儿童期或青少年期有放射性暴露史PET上FDG浓聚结节年龄<15或>45,特别是男性具有一侧叶切除的甲状腺癌病史直系亲属中有甲状腺癌患者具有与甲状腺癌相关的个人史(家族性腺瘤样息肉病,卡奈氏综合征,Cowden综合征,或II型多发性内分泌腺瘤(赛普尔综合症)要点:理解多发结节不一定是良性的非常重要,要小心确定每个可疑结节。如果有多个可疑结节,超过 4 个则应考虑 FNAB。如果无可疑结节,并有正常的组织间隔,可对最大的结节行 FNAB。如果甲状腺增大并有多个表现相似的结节,无任何超声可疑征象或正常的组织间隔,FNAB 则不用考虑,因为以上是良性结节性甲状腺肿的表现。技术细节1. 病人仰卧在检查床上,充分暴露颈部,有利超声观察整个甲状腺。超声检查高频探头探查合适的进入结节的路径。 图 FNAB 示意图,在甲状腺的横断面上超声探头和活检针的平行位置。2. 嘱咐病人在 FNAB 过程中不要吞咽或说话,减少甲状腺的移动。颈部用酒精或碘伏消毒、晾干。消毒铺巾覆盖在操作区域周围,超声探头表面覆盖消毒透明袋。3. 进行局部麻醉后,在连续的超声引导下,采用 27G 针,针的长径平行或垂直探头,进行 FNAB 检查。4. 持续的 0.5-1ml 抽吸。对于实性结节应对周围的多个区域进行取样增加诊断结果的可靠性。5.穿刺的目标:对于混合囊实性结节或以囊性为主的结节,实性部分是穿刺的目标,可提高诊断的有效性。如果彩色多普勒超声显示结节内有血流丰富的成分,也应成为穿刺的目标。6.最低要求:在所有的切片中,至少有六张能观察到有 10 个以上滤泡细胞;每个样本会送细胞病理学团队进行初步的处理和充分的检查。7.活检完成后,进行人工加压包扎,皮肤清洁,解除病人的约束。细胞学评估样本处理 就地对样本进行检查,在操作室涂片,把细针内组织沉淀在玻片上,涂成薄层、晾干,然后进行染色或酒精固定后巴氏染色;另一种检查方法是,将穿刺针内组织冲洗入细胞悬液内,在细胞学实验室,进行离心涂片巴氏染色;在组织学实验室对细胞块进行 HE 染色;淋巴瘤的样本则要用流式细胞分析。细胞学表现 乳头状腺癌表现为卵圆形细胞伴粉状的核染色质,核凹槽,和核内的假包涵体。在甲状腺髓样癌,可见多样的类浆细胞,离心状分布的细胞核以及更多的纺锤状的细胞,细胞核内呈点状、颗粒状的染色质,怀疑髓样癌,可以进行降钙素免疫组化染色。滤泡状癌可能表现类似滤泡状腺瘤,但在 FNAB 中提示有恶性的特征,可观察到包膜或血管的侵犯。滤泡状腺瘤和滤泡状癌一般不能单独用 FNAB 进行鉴别,一般报告为滤泡状新生物,组织学鉴别只能通过手术切除的组织样本进行。淋巴细胞性甲状腺炎表现为大量混杂的淋巴细胞而无不典型表现。在大量的呼特勒氏细胞的背景下,淋巴细胞的存在有助于淋巴细胞性甲状腺炎与呼特勒细胞腺瘤的鉴别诊断。良性滤泡细胞大小均匀一致,有滤泡细胞核,大量的胶质,无任何癌的征象。无诊断的结果 FNAB 样本报告为无诊断是指由于取样不够 / 不充分 / 不满意,滤泡细胞或胶质的质量或数量有限,使得细胞学检查无法得出可靠的诊断。超声引导 FNAB 无诊断的概率是 7%-10%,低于触摸定位的 FNAB。无诊断的概率与甲状腺结节的囊性比例及操作者的经验有关,但是需要注意囊性乳头状甲状腺癌的存在。为了避免假阳性,推荐可在初次活检 3 个月后再进行再次活检。未定性的结果 FNAB 样本报告为未定性的诊断是指样本并没有完全满足可疑的标准,但也没有足够的征象确定其为良性。发生的概率为 3%-6%。未定性的病变有 5%-15% 的可能为恶性,需要在 3 各月后再次活检。FNAB 和组织活检 在初次 FNAB 结果为无诊断或未定性时组织活检可作为 FNAB 的辅助方法,因为联合检查的准确率和诊断效率更高。在二次活检中,联合 FNAB 和组织学活检的准确率是 94%,单独 FNAB 为 82%;联合 FNAB 和组织学活检的诊断效率是 87%,单独 FNAB 是 47%。建议对于初次 FNAB 无诊断或未定性的甲状腺结节,采用联合 FNAB 和组织活检方法进行二次活检,组织学活检还可以进行免疫组化检查以对肿瘤进行分类,尤其是髓样癌和转移瘤。假阳性率 FNAB 报告的假阳性率为 1%-3%。大多数假阳性发现为滤泡状腺瘤伴不典型细胞,偶见核的多形性而误诊为恶性。假阳性还见于淋巴细胞性甲状腺炎被误诊为淋巴瘤或呼特勒细胞腺瘤。透明小梁性腺瘤、一般考虑为良性病变,会表现出乳头状癌的特征,包括细胞核、细胞质内包涵体,有时误诊为腺癌。假阴性率 FNAB 样本的假阴性率是指报告为良性的的病例。发生概率为 0%-3%。但在超声引导的 FNAB 中下降到 0.6%。影响因素有几个方面,包括结节的组成成分,囊性退变,活检技术和样本的处理都可能造成假阳性的诊断。根据严格的样本标准可降低假阴性率但却会增加无诊断率。不熟练的活检技术也会造成假阴性诊断。而超声引导 FNAB 可降低取样的错误。因为血液的污染或样本处理过程中的技术因素可能会导致假阴性。因此,如果一个结节报告是良性但超声有可疑征象,应进行二次 FNAB 活检。 总之,根据超声表现是否要对甲状腺结节进行 FNAB 或活检,采用何种 技术是重要的。掌握甲状腺疾病的基础知识,懂得活检样本的处理,认识甲状腺病变的细胞学表现,才能多方面的理解甲状腺结节的诊断与治疗方案。
甲减的症状及饮食应注意哪些问题呢?甲状腺功能减退简称甲减,是由于甲状腺激素的合成,分泌或生物效应不足而引起的一种综合征。病因较复杂,以原发性者多见,其次为垂体性者,其他均属少见。患者可能会出现四肢无力、内分泌功能减退、低血压、眩晕、肌性肌无力、体型异常、呼吸异常等症状。表现及诊断1.肤色问题:面色苍白,眼脸和颊部虚肿,表情 淡漠,痴呆,全身皮肤干燥、增厚、粗糙多脱屑,非凹陷性水肿,毛发脱落,手脚掌呈萎黄 色,体重增加,少数病人指甲厚而脆裂。2.神经精神系统:记忆力减退,智力低下,嗜 睡,反应迟钝,多虑,头晕,头痛,耳鸣,耳聋,眼球震颤,共济失调,腱反射迟钝,跟腱反 射时间延长,重者可出现痴呆,木僵,甚至昏 睡。3.心血管系统:心动过缓,心输出量减少,血压 低,心音低钝,心脏扩大,可并发冠心病,但一般不发生心绞痛与心衰,有时可伴有心包积液和 胸腔积液。重症者发生粘液性水肿性心肌病。4.消化系统:厌食、腹胀、便秘。重者可出现麻 痹性肠梗阻。胆囊收缩减弱而胀大,半数病人有胃酸缺乏,导致恶性贫血与缺铁性贫血。5.运动系统:肌肉软弱无力、疼痛、强直,可伴有关节病变如慢性关节炎。6.内分泌系统:女性月经过多,久病闭经,不育症;男性阳痿,性欲减退。少数病人出现泌乳,继发性垂体增大。7.病情严重时,由于受寒冷、感染、手术、麻醉 或镇静剂应用不当等应激可诱发粘液性水肿昏迷。表现为低体温(T〈35℃),呼吸减慢,心动过缓,血压下降,四肢肌力松弛,反射减弱或 消失,甚至发生昏迷,休克,心肾功能衰竭。8.呆小病:表情呆滞,发音低哑,颜面苍白,眶周浮肿,两眼距增宽,鼻梁扁塌,唇厚流涎,舌大外伸四肢粗短、鸭步。9.幼年型甲减:身材矮小,智慧低下,性发育延迟。饮食(1)饮食中碘适量。(2)供给足量蛋白质:每人每天蛋白质量至少超过20G,才能维持人体蛋白质平衡蛋,氨基酸 是组成蛋白质的基本成分,每日约有3%蛋白质 不断更新,甲减时小肠粘膜更新速度减慢,消化 液分泌腺体受影响,酶活力下降,一般白蛋白下降,故应补充必需氨基酸,供给足量蛋白质,改善病情。(3)限制脂肪和富含胆固醇的饮食:甲减病人往往有高脂血症,这在原发性甲减更明显,故应限制脂肪饮食。每日脂肪供给占总热量20%左右,并限制富含胆固醇的饮食。(4)纠正贫血,供给丰富维生素:有贫血者应 补充富含铁质的饮食、补充维生素B12,如动物肝脏,必要时还要供给叶酸、肝制剂等。(5)膳食调配:1)宜选食物:因缺碘引起的甲减,需选用适量海带、紫菜,可用碘盐、碘酱 油、碘蛋和面包加碘。炒菜时要注意,碘盐木宜 放入沸油中,以免碘挥发而降低碘浓度。蛋白质 补充可选用蛋类、乳类、各种肉类、鱼类;植物 蛋白可互补,如各种豆制品、黄豆等。供给动物肝脏可纠正贫血,还要保证供给各种蔬菜及新鲜 水果。2)忌选食物:忌富含胆固醇的食物,如奶油、动物脑及内脏等。限用高脂肪类食品,如食油、花生米、核桃仁、杏仁、芝麻酱、火腿、五花肉、甘乳酪。
甲状腺功能亢进症是指甲状腺腺体本身产生甲状腺激素过多,引起以神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一组临床综合征,病因包括多种,其中Graves病占80~85%。常见症状有疲乏无力、怕热多汗、皮肤潮湿、多食善饥、体重显著下降、多言好动、紧张焦虑、焦躁易怒、失眠不安、思想不集中、记忆力减退,手和眼睑震颤、心悸气短、心动过速等。患者常见血清总甲状腺素(TT4)、血清总三碘甲腺原氨酸(TT3)、血清游离甲状腺素(FT4)、游离三碘甲腺原氨酸(FT3)异常升高。病因:近年来研究发现Graves病的发病主要与自身免疫有关,其他病变引起的甲亢在发病上各有特点或仍有不清之处。 甲亢是内分泌系统的多发病和常见病,在过去几十年中,观察到人群当中,甲亢发病率大约为0.5%,在城市居民中比在乡村人口中常见的多。随着人们生活和工作节奏的不断加快,近年甲亢的发生在明显增多,各地的报道不同,英国一组资料显示,1000个妇女中有19人,男性为1.6%;妇女每年的发生率估计为2%~3%。我国一组流行病学调查表明,总发病率为3%,女性是4.1%,男性为1.6%。这些虽不能说明人群总体的发病情况,但清楚的显示本病不少见。本病可发生于任何年龄,从新生儿时期到老年人均可能患甲亢病,而最多见于青年及中年的女性。临床表现: 甲亢可发生于任何年龄,大多数年龄在20~40岁,一般女性比男性发病率高,约为4∶1。但是地方性甲状腺肿流行区,则女性稍多于男性,约为4∶3。青年女性常可出现青春期甲亢,症状较轻,有的人未经治疗,而在青春期过后也可自愈。 老年病人较年轻者更易见“隐匿性”或“淡漠型”甲亢,其神经过敏和情绪症状较轻,突眼发生率也较少。甲亢时多系统受累,临床表现多变,20~40岁中青年发病较常见,但近年来老年甲亢不断增多。起病较慢,多有精神创伤史和家族史。发病后病程迁延,数年不愈,复发率高,并可发生多种并发症。1.能量代谢与糖、蛋白质及脂肪代谢异常:甲亢时基础代谢率(BMR)增高,可烦热、潮汗、体重减轻、工作效率低、肌肉消瘦、乏力、易疲劳。蛋白质代谢负平衡,胆固醇下降或正常,皮下脂肪消失,脂肪代谢加速。肝糖原与肌糖原分解增加,糖原异生增快,血糖可升高或出现餐后高血糖,糖代谢异常重者可发生糖尿病。2.水盐代谢与维生素代谢紊乱:甲状腺激素可促进利尿、排钾与排镁,故甲亢时易发生低钾性周期麻痹与低镁血症。钙与磷运转加速,常有高尿钙与高尿磷和高尿镁;久之,可发生骨质脱钙与骨质疏松,当有低血钙发生后患者又摄钙不足,少数病人可发生继发性甲状旁腺功能亢进症。同时由于甲亢时吸收差,代谢快,消耗多,可发生维生素B1、C、D等多种维生素缺乏症及微量元素缺少症。3.皮肤肌肉代谢异常症状:蛋白质呈负代谢平衡,肌酸负平衡,负氮平衡,ATP减少,磷酸肌酸减少,易发生甲亢性肌病,眼肌无力,重症肌无力,或经常性软瘫。皮肤发生黏液性水肿,多见于眼睑与胫骨前。指甲变软或发生变形与感染。4.心血管系统症状:甲状腺激素兴奋心肌交感神经,增强儿茶酚胺作用,出现心动过速、心律失常、心音增强、脉压加大、甚至心脏扩大、心尖部收缩期杂音。老年人易发生心房纤颤、心绞痛甚至甲亢性心脏性心脏病与冠心病同时发生,以致心力衰竭。5.精神与神经系统症状:甲状腺激素可兴奋神经肌肉,易产生精神紧张,急躁、激动、失眠、头晕、多虑、易怒、多言、手抖、反射亢进,严重时可发生甲亢性精神病与自主神经功能紊乱。6.消化系统症状:甲状腺激素可增加肠蠕动,发生易饥饿、食欲亢进、大便次数增多、消化不良性腹泻,营养与吸收不良,严重时可出现低蛋白血症及腹水,呈恶病质状态而卧床不起,老年人多见。7.内分泌与生殖系统症状:甲亢时内分泌系统功能可有紊乱,最常见的是性腺功能受累,女性闭经和月经不调,男性阳痿,但女性妊娠不受影响,分娩时应注意防止发生甲亢危象和心力衰竭。8.甲状腺肿大:一般呈对称性,少部分呈非对称性肿大,分Ⅰ°、Ⅱ°、Ⅲ°增大,多数呈弥漫性肿大,常有血管杂音及震颤。甲状腺也可不增大,或甲状腺有囊性、结节性肿大,但甲亢症状不减。9.突眼:眼球突出超出16mm为突眼。一般有良性突眼与恶性突眼(浸润性突眼)之分,前者多见。过去有人认为突眼系由于垂体分泌致突眼物质所致。目前则认为突眼是自身免疫因素所致。即:①甲状腺球蛋白与抗甲状腺球蛋白复合物沉积在眼肌细胞膜而引起水肿和淋巴细胞浸润,眼外肌肥大,致突眼和球外肌麻痹;②球后脂肪及结缔组织细胞发生免疫反应。严重时上下睑不能闭合,眼球调节作用差,辐辏反射失调。交感神经活动亢进使上睑退缩,眼裂增宽与凝视。恶性突眼时眼压升高,可发生角膜溃疡、穿孔、结膜充血、水肿甚至失明。10.局限性黏液性水肿:多在胫骨前发生对称性的浸润性皮肤病变,还可发生在手指、掌背及踝关节等部位。皮肤增厚,变韧,出现大小不等的棕红色斑块状皮肤结节,凹凸不平,面积逐渐扩大融合,形似象皮腿,此种病人LATS、LATS-P、TGA、TMA多呈阳性。11.淡漠型甲亢:与一般典型甲亢症状相反,情绪淡漠,不易激动。特点为:①老年女性多于男性;②发呆、嗜睡、抑郁;③消瘦、乏力、面容憔悴早老;④皮肤干燥、粗糙而少汗;⑤眼睑水肿下垂,但明显突眼较少见;⑥甲状腺呈结节性或腺瘤性或囊腺瘤性变化较多;⑦肌肉萎缩、身材瘦小且多恶病质状态;⑧心律失常者多,有心房纤颤或窦性心律不齐,一般心率为90~120次/min,伴心脏扩大,供血不足或慢性心力衰竭;⑨病情较重而表现不典型,易误诊而得不到恰当治疗,可发生甲亢危象;⑩多并发贫血、胃病、高血压、高血脂、高黏血症及免疫功能紊乱等症。12.T3型甲亢: 1957年提出,本型甲亢是指临床表现甲亢,而血清T4、FT4、TSH、131Ⅰ、PBI水平均属正常,仅T3、FT3升高。多见于甲亢发病前奏,复发型甲亢、缺碘地区甲亢及治疗中的反应,还可见于弥漫性甲肿、结节性甲肿或甲状腺腺瘤性甲亢,T3型甲亢不被外源性T3抑制。13.T4型甲亢:临床有甲亢表现,而血清T3、FT3、TSH、PBI及131Ⅰ摄取正常,T4、FT4升高,多见于Graves病及结节性甲肿。一般营养差,有用药史,碘负荷后T4合成增多,或周围组织有T4脱碘障碍,使T3减少,rT3增多。14.T4、T3及TBG异常的甲亢:Graves病可伴有TBG升高,多为家族性或与基因遗传有关,因TBG合成增多或降解缓慢所致。TBG增多还可与用药有关,如奋乃静、雌激素与吸毒等,某些疾病如骨髓瘤、传染性肝炎、结缔组织病及卟啉病等皆可使TBG升高。T3、T4、T3/T4升高时其TBG值可有升高,也可降低,使甲状腺激素谱发生变化,T3甲亢约占12%,T4甲亢约占3.5%,而典型甲亢约占84.5%。TBG缺乏多为先天性家族性低TBG血症,也可因感染、手术应激、肾病综合征、应用雄激素、糖皮质激素及苯妥英钠等引起低TBG血症。15.家族性甲肿伴甲亢:家族中成员有2位以上发病,可为同辈或上、下辈亲属,多有家族遗传性,也可因环境因素或免疫因素所致,其甲状腺功能多为甲亢,也可正常水平。16.复发性甲亢:临床上所见甲亢,一般疗程为2~3年,大多可痊愈。而少数患者可呈复发型,即数年复发1次,最长病程为近30年。本型患者多不愿手术及131Ⅰ放疗,而与患者自己用药史有关,即治疗半年~1年自行停药,复发时再来诊。17.甲亢妊娠:甲亢时月经紊乱或闭经,但可妊娠。妊娠可加重甲亢病情,因此对母婴均不利,故病情属中重型甲亢者应尽量避免妊娠,如已妊娠,可行人工流产术。轻型甲亢可继续妊娠,由于胎儿12周后其甲状腺逐渐发育,具有吸碘功能与合成激素功能,对TSH有反应功能,故应禁用131Ⅰ或125Ⅰ的诊断与治疗。应用小量抗甲状腺药物,不宜做手术治疗,分娩时应警惕甲亢危象的发生。产后用药者不可哺乳。18.碘甲亢型:1821年Coindet发现地方性甲状腺肿流行区常有心动过速、体重下降、食欲亢进、失眠、震颤等症甲亢患者。1900年Breuer称为碘甲亢,即Job-Basedow病。1928年 Kinball报告美国地方性甲状腺肿流行区应用碘盐预防后有近4%发生碘甲亢。我国于1976~1979年在1.15万例中发生碘甲亢403例,占3.5%,女男比为6.3∶1,年龄9~66岁,平均甲状腺肿病程10.9年,多在Ⅱ°以上,可为结节型,或混合型。本型早称医源性甲亢,即甲肿患者服用甲状腺片或L-T4片时间过长,剂量过大,在沿海地区食用海带、紫菜、带鱼等含碘物质过多所致。本型治疗在停药后可恢复正常或避免食用含碘较多的海带等,也可恢复正常。
甲状腺功能亢进症是指甲状腺腺体本身产生甲状腺激素过多,引起以神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一组临床综合征,病因包括多种,其中Graves病占80~85%。常见症状有疲乏无力、怕热多汗、皮肤潮湿、多食善饥、体重显著下降、多言好动、紧张焦虑、焦躁易怒、失眠不安、思想不集中、记忆力减退,手和眼睑震颤、心悸气短、心动过速等。患者常见血清总甲状腺素(TT4)、血清总三碘甲腺原氨酸(TT3)、血清游离甲状腺素(FT4)、游离三碘甲腺原氨酸(FT3)异常升高。近年来研究发现Graves病的发病主要与自身免疫有关,其他病变引起的甲亢在发病上各有特点或仍有不清之处。现分述如下:1. 免疫因素 1956年 Adams等发现长效甲状腺刺激素(LATS)作用与TSH作用相近,它是一种由B淋巴细胞产生的免疫球蛋白(IgG),是一种针对甲状腺的自身抗体,可与甲状腺亚细胞成分结合,兴奋甲状腺滤泡上皮分泌甲状腺激素而引起甲亢。甲亢患者中60%~90%LATS增多。此后又发现LATS-P物质,也是一种IgG,只兴奋人的甲状腺组织,又称为人甲状腺刺激免疫球蛋白(HTSI),甲亢患者90%以上为阳性。 甲亢发病免疫机制的直接证据有:1.1 在体液免疫方面:已知有多种抗甲状腺细胞成分的抗体,如针对TSH受体的甲状腺刺激性抗体(TISI),或TSH受体抗体(TRAb),它能与TSH受体或其相关组织结合,进一步激活cAMP,加强甲状腺功能,这种抗体可通过胎盘组织,引起新生儿甲亢,或甲亢治疗后不彻底,抗体持续阳性,导致甲亢复发;1.2 细胞免疫方面:证实这些抗体系由于B淋巴细胞产生。甲亢患者血中有针对甲状腺抗原的致敏T淋巴细胞存在,甲亢时淋巴细胞在植物血凝素(PHA)的激活作用下可产生LATS,PHA兴奋T淋巴细胞后再刺激B淋巴细胞,从而产生能兴奋甲状腺作用的免疫球蛋白,如TSI等,而引发甲亢。器官特异性自身免疫疾病都是由于抑制性T淋巴细胞(Ts)功能缺陷引起免疫调节障碍所致,因此,免疫反应是涉及T与B淋巴细胞及吞噬细胞相互作用的复杂结果。现认为主要与基因缺陷有关的抑制性T淋巴细胞功能降低有关,Ts功能缺陷可导致T细胞致敏,使B细胞产生TRAb而引起甲亢。间接证据有:a.甲状腺及眼球后有大量淋巴细胞及浆细胞浸润;b.外周血循环中淋巴细胞数增多,可伴发淋巴结、肝与脾的网状内皮组织增生;c.患者与其亲属同时或先后可发生其他一些自身免疫性疾病;d.患者及其亲属中的血液抗甲状腺抗体,TRAb及抗胃壁细胞抗体与抗心肌抗体等阳性;e.甲状腺内与血液中有IgG、IgA及IgM升高。Graves病的诱发始动原因目前认为系由于患者Ts细胞的免疫监护和调节功能有遗传性缺陷,当有外来精神创伤等因素时,或有感染因素时,体内免疫遭破坏,“禁株”细胞失控,产生TSI的B淋巴细胞增生,功能变异,在Ts细胞的作用下分泌大量的TSI自身抗体而致病。有精神创伤与家族史者发病较多,为诱发因素。近年来发现,白种人甲亢HLA-B8比正常人高出2倍,亚洲日本人HLA-BW35增高,国外华人HIA-BW46阳性易感性增高,B13、B40更明显,这些都引起了注意。2. 遗传因素 临床上发现家族性Graves病不少见,同卵双胎先后患Graves病的可达30%~60%,异卵仅为3%~9%。家族史调查除患甲亢外,还可患其他种甲状腺疾病如甲状腺功能减低等,或家族亲属中TSI阳性,这说明Graves病有家族遗传倾向。这种遗传方式可能为常染色体隐性遗传,或常染色体显性遗传,或为多基因遗传。3. 其他发病原因3.1 功能亢进性结节性甲状腺肿或腺瘤,过去认为本病多不属于自身免疫性疾病,因血中未检出IgG、TSI、IATS等免疫佐证。1988年国内曾报告单结节检出血清甲状腺球蛋白抗体和微粒体抗体,阳性率为16.9%(62/383),多结节阳性率为54.7%(104/190)。这些结节中增生的甲状腺组织不受TSI调节,成为自主功能亢进性或功能亢进性甲状腺结节或腺瘤。目前甲状腺腺瘤与癌瘤发病还认为系由于肿瘤基因所致。3.2垂体瘤分泌TSH增加,引起垂体性甲亢,如TSH分泌瘤或肢端肥大症所伴发的甲亢。3.3 亚急性甲状腺炎、慢性淋巴细胞性甲状腺炎、无痛性甲状腺炎等都可伴发甲亢。3.4 外源性碘增多引起甲亢,称为碘甲亢。如甲状腺肿病人服碘过多,服用甲状腺片或左甲状腺素钠(L-T4)过多均可引起甲亢,少数病人服用胺碘酮药物也可致甲亢。3.5 异位内分泌肿瘤可致甲亢,如卵巢肿瘤、绒癌,消化系统肿瘤,呼吸系统肿瘤及乳腺癌等分泌类促甲状腺激素可致临床甲亢。3.6 Albright综合征在临床上表现为多发性骨纤维结构不良,皮肤色素沉着,血中AKP升高,可伴发甲亢。3.7 家族性高球蛋白血症(TBG)可致甲亢,本病可因家族性有遗传基因缺陷或与用药有关。甲亢是一种常见病,甲亢的分类又有哪些呢?1.甲状腺性甲亢: 甲状腺自身功能亢进,激素的合成分泌增多。1.1 弥漫性甲状腺肿伴甲亢:又称毒性弥漫性甲状腺肿、突眼性甲状腺肿、Graves病、Basedow病等。此型在甲亢中最常见,约占90%,主要因自身免疫机制所致,患者体内常可检出甲状腺刺激激素(TSH)受体抗体(TRAb)。临床上常有高代谢征群、突眼症、甲状腺弥漫性肿大等典型症状。1.2 多结节性甲状腺肿伴甲伴甲亢:又称毒性多结节性甲状腺肿。此型病因不明,常见于患甲状腺结节已多年的病人。中老年多见,起病缓慢,症状轻微,突眼少见。甲状腺核素显像可见甲状腺吸收核素呈轻度弥漫性增高,但有散在的结节性浓集,TSH或外源性甲状腺激素不能改变其吸碘功能。1.3 自主性高功能性甲状腺腺瘤或结节:此型病因不明,绝大多数患者呈单发性腺瘤,偶尔也可呈多发性结节。多见于中年女性,起病缓慢,症状轻微,无突眼,以T3型甲亢较多。甲状腺核素显像可见甲状腺呈单发性“热结节”(结节处核素浓集),偶尔也可呈多发性“热结节”,而其余腺组织吸碘功能降低或消失;这种结节不接受TSH调节,故称自主性高功能性腺瘤或结节或Plummer病。1.4 新生儿甲亢:患甲亢的孕妇所分娩的婴儿可罹患甲亢,其发生率与母亲体内的TRAb浓度密切相关。极少数患儿的母亲并无甲亢史,这可能与患儿自身的免疫失常有关。1.5 碘源性甲亢(简称碘甲亢):由于长期过量摄碘所致。多见于地方性甲状腺肿地区,偶见于非地方性多结节性甲状腺肿地区。长期服用含碘药物如胺碘酮(乙胺碘呋酮)也是此病常见的原因。此病患者的甲状腺可能原来已有缺陷,过量摄碘只是诱因。临床上甲亢症状轻微,突眼少见,甲状腺常见结节。1.6 原发性甲状腺癌引起甲亢:某些原发性甲状腺癌能分泌大量甲状腺素,从而导致甲亢。2. 继发性甲亢: 各种原因导致血中TSH浓度增加,进而引起甲亢。2.1 垂体性甲亢:由于垂体瘤分泌大量TSH所致,极其罕见。不少患者同时有高泌乳素血症或肢端肥大症。2.2 异位TSH分泌综合征:极罕见。偶见于患绒毛膜上皮癌(简称绒癌)或葡萄胎的女性,或患睾丸绒毛癌的男性;有时支气管癌、消化道癌症也可引起,因为上述癌组织均能分泌TSH样物质,因而导致甲亢。3. 异源性甲亢: 机体其他部位有分泌甲状腺激素的组织,而甲状腺本身无病变。3.1 卵巢甲状腺肿所致甲亢:某些卵巢畸胎瘤以甲状腺组织为主或全部由甲状腺组织构成时,称为卵巢甲状腺肿。当卵巢甲状腺肿分泌过多激素时可引起甲亢,但极少见。严格地说此病应称为异位甲状腺激素分泌过多症。3.2 甲状腺转移性肿瘤引起的甲亢。4. 药物诱导的甲亢:4.1 甲状腺素(人为性):由于服用过多甲状腺激素所致,但甲状腺本身功能无异常。4.2 碘甲亢:见于长期服用含碘药物如胺碘酮(乙胺碘呋酮)的患者。5. 甲状腺炎伴甲亢: 在亚急性甲状腺炎初期、慢性淋巴细胞性甲状腺炎(桥本甲状腺炎)、放射性碘治疗后等情况下,因甲状腺滤泡被破坏,甲状腺激素溢出至血循环中,可引起甲亢症状,但腺体功能不高,甚至可低于正常。有时也可在桥本甲状腺炎的同时伴发Graves病,称桥本甲亢(Hashimotos toxiccosis),但这种甲亢大多属暂时性的,后期可转化为甲状腺功能减退。严格说来,上述情况不能归类于甲亢症,但通常因有一过性甲亢症状而归入本症。上述各类甲亢中,以Graves病最为常见。
抗甲状腺药物 (antithyroid drugs, ATD) 自 20 世纪 40 年代引入临床应用后,一直作为 Graves 病甲状腺功能亢进症 (甲亢) 的主要治疗方法之一,在甲亢的治疗中起到了十分重要的作用。但近年来由于甲亢的治疗模式在某些地区 (主要是美国) 发生了较大的变化,ATD 作为主要治疗手段的地位也受到了挑战,故有必要重新审视 ATD 在甲亢治疗中的作用和地位,更加理性、科学地使用此类药物。碘 131 非首选,ATD 仍是获得最佳疗效的选择目前所采用的甲亢治疗方法有三种:以硫脲类和咪唑类为主的 ATD、手术和 131I。三种治疗甲亢方法中只有 ATD 能够在不损伤甲状腺的条件下取得良好的治疗效果,甲状腺大部切除手术和 131I 治疗是甲亢的根治性治疗方法,但它们是以甲状腺组织的大部切除或放射性破坏为代价的,存在着发生手术合并症及甲状腺功能减退的风险。131I 治疗后大部分患者会出现甲状腺功能减退,需要终身服用甲状腺制剂。而药物治疗后甲状腺的组织结构仍然保持完好,故治愈后甲状腺功能状态可完全恢复正常。治愈率有争议?ATD 的再评价近年来对 ATD 最大的争议是治愈率较前有所降低。认为可能与普遍食盐加碘及食物中含碘增多等因素有关。但纵观 ATD 使用后的报道及相关研究,ATD 治愈率的报道一直有较大差异。导致这些差异的主要因素有:第一,与药物治疗适应证的选择有明显关系。如果不加选择地采用药物治疗,其治愈率一般都较低,这是由于一部分甲状腺明显肿大者,药物最终治愈的可能性较小。第二,与治疗方法及疗程等有关。很早期的研究就已得出了明确的结论,对 Graves 甲亢的 ATD 使用需 2 年以上的长程治疗,疗程较短、尤其短于 6 个月的治疗肯定持久缓解率很低。疗程达 2 年后也应认真评估后再考虑是否停药,否则复发可能性大。对于甲状腺仍明显肿大、控制甲亢症状所需要的 ATD 维持剂量较大、甲状腺刺激抗体 (I'SAb) 阳性者,应再延长治疗。有观察认为疗程越长治愈率越高,所以更长时间的治疗有可能进一步提高治愈率。第三,与所选择的药物有关,临床常用的药物为咪唑类和硫脲类,虽然两者抗甲状腺作用机制相同,但半衰期及效能均有较大差异。丙基硫氧嘧啶半衰期短,抗甲状腺激素合成的效能为咪唑类药物的 1/10,尽管临床上以 10 倍于咪唑类的剂量使用,但因半衰期短,临床上实际治疗效果仍然较差,丙基硫氧嘧啶的临床疗效要弱于咪唑类。除了上述因素外,个体化的因素也很重要,如有应激因素存在、过度劳累、生活不规律等。关于心、肝功能损害等甲亢并发症甲亢如果长期未得到良好控制可发生甲亢性心脏病、心力衰竭及肝功能异常等。此主要因甲亢未能良好控制,与所采用的治疗方法无直接关系。除了个别患者存在对 ATD 的抵抗外,ATD 可使绝大部分甲亢患者的甲状腺功能得到有效控制,由甲亢所引发的心功能异常和肝功能损害均可逐渐恢复。临床上的确存在部分患者 ATD 治疗了好多年,不但甲亢没能有效控制,反而发生了甲亢性心脏病及肝功能异常等情况。发生这些情况的主要原因是这些患者服药很不规律,又未定期监测,导致甲状腺功能未能有效控制。如果规律治疗、定期监测、适时调整剂量就不会出现上述情况。ATD 长期使用的益处和不良反应ATD 维持治疗阶段一般所需要的剂量很小,如他巴唑在 15 mg/d 以下。ATD 的严重不良反应如粒细胞缺乏主要发生在用药的初期阶段,以后维持期小剂量的 ATD 严重不良反应的发生率很低,长期用药很安全。此外,目前粒细胞集落刺激因子等的使用已使粒细胞缺乏等严重不良反应的预后大为改善。小剂量的 ATD 维持疗,使甲状腺功能处于完全正常实际上是临床治愈状态,此阶段的随访时间可大大延长。有研究认为在治疗阶段保持甲状腺功能完全正常是提高治愈率的重要因素之一。此时我们唯一要考虑的是药物的不良反应。维持剂量的 ATD 安全方面的隐患很小,患者处于临床治愈状态,又有可能提高最终治愈率,所以较长时间小剂量维持治疗是甲亢治疗中一个明智的选择。131I 治疗甲亢有发挥作用迅速,1 次服药即可通过破坏甲状腺组织达到彻底治愈甲亢、避免日后复发等诸多优点。但甲状腺功能减退是大部分接受治疗的患者难以避免的结果,一旦发生就需要终身服用甲状腺制剂。从这一点来说,131I 虽然可以较容易地达到控制甲亢的目的,但并不能取得最佳治疗效应,只有 ATD 可以达到此效果。已有长达 10 年的追踪研究认为,长期小剂量他巴唑治疗与 131I 治疗及其后对甲状腺功能减退的处理相比,前者是安全和有效的,其治疗及随访的费用也低于 131I 治疗者。合理选择适应证,达到理想的治疗效果对那些甲状腺明显肿大,长期控制不良,没有条件定期随访,或伴有甲亢性心脏病、严重肝功能损害及全身情况很差者,及时采用 131I 或手术治疗,可以迅速控制甲亢,避免日后引发心力衰竭、甲亢危象及死亡等严重不良事件。但 131I 似不应作为大多数甲亢患者的第一选择。对大部分甲状腺轻、中度肿大,有条件定期随访,特别是初发初治者,ATD 考虑为第一选择。因后者可以良好控制甲亢,并使很大一部分患者完全治愈,达到最佳治疗效果。如果不加选择地全部或大部分采用 131I 治疗,其中的很大一部分能够用 ATD 达最佳治疗效果的患者将有可能成为需要终身服药治疗的甲状腺功能减退患者。为了达到 ATD 治疗的最佳控制状态并提高治愈率,首先要规律服药、定期随访。一般 ATD 的使用方法为初始使用甲巯咪唑 30~45 mg/d 的大剂量 (或丙基硫氧嘧啶 300~450 mg/d),甲亢症状控制、血清 T3、T4 水平正常后逐渐减量至维持剂量,在维持阶段要保持甲状腺功能完全正常,即甲亢症状得到良好控制、测定敏感或超敏感促甲状腺素 (TSH),根据测定结果调整抗甲状腺药物的剂量使其保持在正常范围。在维持治疗阶段隔 3-6 个月随访一次即可。ATD 停药指标的探索与思考目前困扰 ATD 治疗 Graves 病的重要因素之一是截至目前仍然没有找到理想的停药指标,这是自 ATD 临床使用后内分泌领域一直在探索的研究课题。甲状腺大小一直是大家认同的重要指标,停药时甲状腺越小,停药后复发几率越小,反之亦然。在早期有使用。131I 摄取率作为停药指标,后来有 T3 抑制试验及促甲状腺素释放激素 (TRH) 兴奋试验等。近来认为 TSAb 是判断停药后能否复发的良好指标。实际上这些检测和试验都反映了一个共同问题,即了解甲状腺功能是否仍然处于自主状态,其病理生理基础是诱发甲亢的免疫异常是否完全恢复。由于受测定方法本身特异性、敏感性等因素的影响,这些指标都有一定的局限性,需要结合临床综合判断。由于现在可以通过测定敏感或超敏感 TSH 来准确判断甲状腺功能状态,所以 131I 摄取率及 T3 抑制、TRH 兴奋等试验已经废弃。在没有找到更好的指标之前,除了保证至少 2 年以上的长程治疗外,甲状腺大小和 TSAb 测定应作为判断预后的主要参考指标。由于抗甲状腺药物停药后相对复发率较高,所以停药后也要定期随访,如有复发迹象应及时开始重新治疗。ATD 对复发者的治疗效果与初发治疗同样有效。DXY
甲状腺结节是最常见的内分泌代谢疾病,多为意外结节。良恶性的鉴别是甲状腺结节诊治的关键,除详细采集病史及查体外,高分辨率超声、促甲状腺激素水平测定及细针穿刺活检是甲状腺结节诊断的基础。内分泌医生应掌握甲状腺穿刺活检的适应证,当病理报告无法分辨良恶性时,应选择分子或基因诊断进一步明确,根据不同的结果选择合适的治疗方案。本文列举 1 例典型的甲状腺结节最终被诊断为甲状腺乳头状癌并进行手术治疗的过程,力求使临床医生进一步重视及规范诊治甲状腺结节。病例介绍患者女性,37 岁,汉族,因“健康体检发现甲状腺结节 2 个月”于本院内分泌代谢科门诊就诊。2 个月前,患者健康查体时发现甲状腺结节(具体情况不详),患者无怕热、心慌、手抖、体重下降,无怕冷、嗜睡、淡漠,无声嘶、吞咽困难等不适,无甲状腺病史及阳性家族史。门诊查甲状腺功能(甲功)显示:促甲状腺激素(TSH)2.020 mU/L(参考值 0.27-4.2 mU/L,下同),游离甲状腺素(FT4)13.99 pmol/L(12.0-22.0),甲状腺球蛋白(Tg)19.67 μg/L(1.4-78),抗甲状腺球蛋白抗体(TgAb)20.27 IU/ml(<115),抗甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb)<5.00IU/ml(<34)。< p="">甲状腺彩超显示:甲状腺右侧叶前后径约 12mm,上下径约 46 mm,左右径约 15 mm,左侧叶前后径约 9 mm,上下径约 46 mm,左右径约 15 mm,峡部厚约 2 mm。甲状腺实质回声均匀,右侧叶中份查见大小约 6 mmx6 mmx6 mm 弱回声结节,边界欠清楚,形态较规则,内部回声不均匀,可见数个点片状强回声,周边可见点线状血流信号,内未见明显血流信号。左侧叶及峡部未见团块回声,双侧颈部未见长大淋巴结。诊断提示:甲状腺右侧叶实性占位伴钙化,性质待定。甲状腺显像(99mTc04 5mCi)未见异常。门诊体格检查:脉搏 74 次 /min,血压 112/76 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。颈部无疤痕,局部无血管曲张,无皮肤破溃。甲状腺无明显肿大,双侧甲状腺质中,未扪及明显肿块,颈部淋巴结未扪及长大。心肺及腹部查体阴性。生理反射存在,病理征(一)。临床应对问题(一)该甲状腺结节的进一步处理方案是什么?该患者甲状腺结节的特点:该患者甲状腺结节为健康查体时意外发现,也称甲状腺意外或偶发结节,无甲状腺功能亢进(甲亢)或甲状腺功能减退(甲减)相关表现,亦无结节压迫症状,无甲状腺病史及阳性家族史,查甲状腺功能、Tg、TgAb 及 TPOAb 结果正常。在进行甲状腺触诊时并未触及结节。甲状腺彩超发现结节的直径虽然<1 cm.但边界欠清楚,伴数个点片状钙化,其他无特别发现。甲状腺显像正常。(二)该患者的下一步处理措施是什么? 1.相关指南及共识中甲状腺结节的诊断思路:近几年甲状腺结节相关指南和共识指出:高分辨率超声、TSH 水平测定及细针穿刺活检(FNAB),特别是超声引导下甲状腺细针穿刺活检(UGFNAB)是甲状腺结节诊断的基础。 首先,甲状腺结节诊断的第一步,应详细采集病史及体格检查,主要包括:年龄、性别、相关病史及家族史,症状和体征等。甲状腺恶性结节的危险因素有:头颈部放射史:甲状腺髓样癌(MTC)、多发性内分泌腺瘤病 2 型(MEN2)、乳头状甲状腺癌、以及某些甲状腺癌综合征(如:Cowden 综合征、Carney 综合征、Wener 综合征和 Gardner 综合征等)的家族史;年龄<14>70 岁;男性;生长迅速的结节:质地坚硬、形状不规则及活动度差的结节;颈部淋巴结病理性增大:持续性吞咽困难、发声困难及呼吸困难者(应排除声带及其他病变)。其次,根据病史及查体,筛选出应进行甲状腺超声检查的患者:所有甲状腺疾病患者,特别是甲状腺恶性肿瘤的高危人群;可触及的甲状腺结节及多发性结节性甲状腺肿的患者:颈部淋巴结病变提示恶性病变可能的人群;其他检查手段如计算机断层扫描(CT)、磁共振成像(MRI)或正电子发射计算机断层扫描(PET)等发现的甲状腺偶发结节及准备行 FNAB 或 UGFNAB 之前应进行甲状腺超声检查。高分辨率超声是检测甲状腺疾病最敏感的手段,可以描述甲状腺结节的位置、大小、数量、形态、质地、边缘、包膜、血供、有无钙化及其与周围组织的关系等,协助诊断疑难病例,区分甲状腺结节或弥漫性甲状腺肿,筛选出应做甲状腺 FNAB 的病例并协助挑选活检针的型号和长度,同时还可以得到甲状腺组织及结节的基线大小,便于治疗和动态随访观察。对于甲状腺结节的评估,还要结合实验室检查结果。所有的甲状腺结节都应检测 TSH。若 TSH 降低,则测 FT3、FT4;TSH 升高则测 FT4 及 TPOAb。TPOAb:主要用于诊断自身免疫性甲状腺炎;TgAb:限于超声和临床发现倾向于慢性淋巴细胞性甲状腺炎而 TPOAb 正常者;Tg:不推荐用于甲状腺结节的诊断,亦不能鉴别甲状腺结节的良恶性,可作为监测分化型甲状腺癌术后复发的指标,前提是 TgAb 正常;促甲状腺素受体抗体:用于 TSH 降低的患者;降钙素:基础状态的血清降钙素水平可用于甲状腺结节的初步评估:结节性甲状腺肿术前应测基础降钙素水平;对于有家族史的或临床怀疑 MTC、MEN2 者,必须测降钙素;如果降钙素水平升高,应复测,去除干扰因素的情况下,五肽胃泌素或钙刺激试验可增加诊断的准确性;如果超声考虑甲状腺内的甲状旁腺腺瘤者,应检测血钙及甲状旁腺素。如何从超声的表现初步判断结节的良恶性呢?以下甲状腺超声的表现提示可能为良性:单纯囊性结节:由多个小囊泡占据 50% 以上结节体积、呈海绵状表现的结节。以下超声表现恶性结节可能性大:实性低回声结节;结节内血供丰富(TSH 正常);边缘不规则、晕圈缺如;微小钙化、针尖样弥散分布或簇状分布的钙化;同时伴有颈部淋巴结超声影像学异常(淋巴结圆形、边界不规则或模糊、内部回声不均匀、内部钙化、皮髓质分界不清、淋巴门消失或囊性变)。必须强调:这些影像学的改变只是甲状腺结节良恶性的初步估计,尤其为是否行 UGFNAB 提供参考,诊断必须依据病理学。FNAB 是进一步准确评估甲状腺结节的良恶性敏感性和特异性最高的方法。目前造成细胞学诊断假阴性的最主要原因为取材不当,与触诊下 FNAB 相比,UGFNAB 可以提高取材成功率和诊断准确率。术前通过 UGFNAB 诊断甲状腺癌的敏感度为 83%,特异度为 92%,阳性预测率为 75%,假阴性率为 5%,假阳性率为 5%。但仅靠细胞形态学不能区分甲状腺滤泡状癌和滤泡细胞腺瘤以及髓样癌,有条件时应该行基因诊断。以下人群应行 UGFNAB:(1)直径大于 10 mm 的结节:超声发现的不论大小的伴有包膜外生长或颈部淋巴结异常的结节;(2)儿童或青少年时期有颈部放射史的;(3)分化型甲状腺癌、MTC 或 MEN2 的一级亲属;(4)既往行甲状腺癌手术者:没有干扰因素下降钙素水平升高者;(5)直径小于 10 mm 伴有超声发现有恶性倾向或有 2 个或以上超声怀疑恶性的高危因素者;(6)随访中体积增大超过 50% 或最大径线增加 20% 以上的结节;(7)结节的高度大于横径;囊实性结节实性部分大于 50% 以及结节直径 >20 mm。此外,囊肿内注射硬化剂治疗应先穿刺做病理学检查。但在下述情况下,UGFNAB 不作为常规检查:(1)经甲状腺核素显像证实为有自主摄取功能的“热结节”;(2)超声提示为纯囊性的结节;(3)根据超声影像已高度怀疑为恶性的结节。为提高 UGFNAB 的准确性,可采取下列方法:(1)在同一结节的多个部位至少穿刺 2 次取材;(2)在超声提示可疑征象的部位取材;(3)在囊实性结节的实性部位取材,同时进行囊液细胞学检查;(4)怀疑颈部淋巴病时,FNAB 应包括甲状腺结节及颈部淋巴结。若第一次 UGFNAB 未明确诊断,则可重复进行一次。在部分甲状腺或颈部包块者,若 UCFNAB 细胞学不确定时可用超声引导下甲状腺粗针穿刺活检(CNB),另外以下情况也可行 CNB:怀疑未分化肿瘤、甲状腺淋巴瘤、病理性淋巴结及其他颈部恶性疾病。有作者认为病理医生指导穿刺能提高穿刺的成功率。穿刺成功的标志是标本中至少有 6 个以上的腺泡。随着基因技术及分子生物学技术的应用,为部分病理结果无法分辨良恶性的甲状腺结节提供了新的佐证。常见的特异性基因改变如:p53、Ras、met、erb2、p27 等,RET 基因突变对 MTC、BRAF 及 RET/PTC 基因改变对 PTC 都有诊断意义。降钙素、癌胚抗原、嗜铬粒蛋白 A 是 MTC 诊断意义的标记物,角蛋白对于区分退行性癌和肉瘤、淋巴瘤有意义,而流式细胞术及免疫细胞学检查对颈部非霍奇金淋巴瘤的诊断提供帮助。2.卷首病例的诊断:根据以上指南和共识的相关内容,我们从患者甲状腺彩超表现、实验室检查结果等人手制定下一步处理措施。该患者实验室检查中甲功和 Tg、TgAb 及 TPOAb 结果正常,彩超结果显示结节直径为 6 mmx6 mmx6 mm.并伴有恶性倾向(内部回声不均匀,且边界欠清楚可见数个点片状强回声即钙化)。因此应该行 UCFNAB。该患者行 UGFNAB 后,病理结果示:甲状腺右叶穿刺涂片及细胞块见不明意义的细胞非典型改变,未明确指出该结节是否为恶性,因此行免疫细胞化学及 BRAF、RET/PCT 基因检测。结果提示:HBME-1(+)、CK19(+)、Galectin-3 部分 (+);基因检测结果:BRAF(V600E)点突变阳性,RET/PTC 融合基因阴性:诊断为乳头状癌。(三)该患者最终的治疗方式是什么?1.指南和共识中关于甲状腺结节的治疗原则:(1)诊断明确的恶性甲状腺结节,应行手术治疗,根据结节数量、大小、侵及的范围以及周围淋巴结等情况选择合适的手术方式。(2)对于细胞学良性的结节,有以下处理方式:①随访:良性甲状腺结节应每 6-18 个月行临床、超声及 TSH 检查,若临床或超声怀疑有恶变时应重复 UGFNAB,或者每 6—l8 个月常规行重复的 UGFNAB; 如随访中发现结节明显生长,即结节体积增大 50% 以上,或至少有 2 条径线增加超过 20%(并且超过 2 mm),应行 UGFNAB。同时要特别注意是否伴有提示结节恶变的症状、体征(如声音嘶哑、呼吸 / 吞咽困难、结节固定、颈部淋巴结肿大等)和超声征象。对囊实性结节来说,根据实性部分的生长情况决定是否进行 UGFNAB。②左旋甲状腺素抑制治疗:不推荐行此方法作为良性甲状腺结节的常规治疗。在小结节性甲状腺肿的年轻患者中,若可排除自主功能性病变,可行左旋甲状腺素或碘补充治疗。如果 TSH 正常,不推荐用左旋甲状腺素来阻止甲状腺侧叶切除后的复发。TSH 部分抑制方案(TSH 控制于正常范围下限,即 0.4-0.6 mU/L)与 TSH 完全抑制方案(TSH 控制于<0.1 mU/L)相比,减小结节体积的效能相似。③良性结节的手术适应征:存在结节相关的局部压迫症状,有既往体外放射史,结节进行性增大,超声结果提示有可疑的恶变倾向,结节直径 >4 cm 以及整容需要时可选择手术治疗。单结节的甲状腺肿推荐采用甲状腺叶切除加峡部切除,多结节性甲状腺肿(MNGs)采用甲状腺(次)全切除术。在彻底切除甲状腺结节的同时。尽量保留正常甲状腺组织。建议慎重使用全 / 近全甲状腺切除术式。良性甲状腺结节术后,不建议采用 TSH 抑制治疗来预防结节再发。对于 FNAB 活检可疑的结节推荐手术,根据术中冰冻切片情况决定下一步治疗措施。④放射性碘治疗:适应证是高功能或有症状的甲状腺肿,既往行手术治疗或有手术风险的患者。治疗前,非甲状腺毒症的 MNGs 应行 UGFNAB,服用放射性碘之前避免使用含碘造影剂、碘化药物,使用前停用抗甲状腺药物至少 l 周,并且治疗 1 周后才能重复用。孕妇及哺乳期妇女禁用,育龄期妇女在治疗前应做妊娠试验。放射性碘治疗后必须随访甲功变化,如治疗 4~6 个月后甲亢仍未缓解、结节无缩小,应结合患者的临床表现、相关实验室检查结果和甲状腺核素显像复查情况,考虑再次给予放射性碘治疗或采取其他治疗方法。治疗后如发生甲减,应及时给予左旋甲状腺素替代治疗。⑤超声引导下的乙醇经皮注射(PEI):该方法对良性甲状腺囊性结节及伴有一个大的液性囊肿的复杂结节的治疗较有效,孤立的坚硬的结节和 MNGs 无论是否伴有高功能,都不能用 PEI。⑥影像学引导下的热烧蚀:结节有压迫症状或整容需要,而不愿行手术治疗或有手术风险者可用此方法,不作为甲状腺结节的常规治疗。2.卷首病例的最终处理:患者于门诊经病理学、基因学及分子生物学诊断为甲状腺乳头状癌后,入本院甲状腺乳腺外科,在全麻下行“甲状腺右叶 + 峡部切除 + 右侧中央区淋巴结清扫 + 甲状旁腺自体移植”术。术中见:甲状腺右叶中份有一大小约 0.6 cmx0.8 cm 包块,质中,边界清楚,包膜完整,剖开后可见:结节包膜较厚伴钙化,结节内部呈黄白色鱼肉样改变及部份钙化。甲状腺左叶未见结节。右侧中央区及气管前未见明显肿大淋巴结。术中冰冻病理结果示:气管前淋巴结未见确切肿瘤,甲状腺右叶查见乳头状癌。患者术后病情平稳,发音正常。术中冰冻及术后剩余组织石蜡切片诊断:甲状腺右叶及峡部乳头状癌,未侵及包膜,淋巴结 4 枚,未见癌。术后给予“优甲乐 50 μg qd”替代治疗。出院诊断为:甲状腺右叶微小乳头状癌 (T1NOMO)。患者目前正在随访中。诊治体会1.甲状腺结节是最常见的内分泌代谢疾病,而不是普遍认为的糖尿病。随着超声技术的不断进步,甲状腺结节的检出率不断升高。各地报道有所差异,一般人群中通过触诊的检出率为 3%-7%,借助高分辨率超声的检出率可高达 20%-76% 甲状腺结节多见于老人、女性、生活在碘缺乏地区的人以及有过放射性暴露的人中。2009 年 3 月至 2010 年 8 月,中华医学会内分泌学分会在中国十城市进行的甲状腺疾病流行病学调查发现:甲状腺单发结节患病率为 11.6%、甲状腺多发结节为 7%。2. 甲状腺结节多数为意外结节。多数甲状腺结节无明显临床症状,多为偶然发现颈部包块或健康查体时经触诊或超声检查发现。结节的组织学特点往往和临床表现无明显关联性,若甲状腺结节合并甲亢或甲减时可表现出相应的临床症状,因甲状腺结节而引起颈部压迫、声嘶及吞咽困难等症状现已少见。3.对于甲状腺结节良恶性的判定是诊治的关键。甲状腺结节中有 5%-15% 为恶性,良性和恶性甲状腺结节的临床处理及预后等不同,对患者生存质量的影响和涉及的医疗花费也有显著差异,因此良恶性的鉴别是甲状腺结节诊治的核心问题。详细的病史采集及查体、高分辨率超声、相关实验室检查均对结节的良恶性的判断有提示作用,而 UGFNAB 细胞学、分子标记物或基因学检查对于最终的诊断起决定性作用。4.UGFNAB 病理判定甲状腺结节良恶性困难时分子诊断的重要性。受穿刺部位和技术的影响,目前甲状腺细胞病理学尚无法在术前做到 100% 准确的诊断,若病理学报告无法肯定良恶性病变或临界病变时,分子标记物或基因学检测可以大大增加诊断的准确性,特别是滤泡细胞癌与髓样癌的基因诊断在术前是决定性的,对患者的预后也有提示作用。当然,大多数情况下,UCFNAB 病理对甲状腺结节良恶性的诊断是可靠的,因此,本文的目的绝非刻意贬低 UGFNAB 对诊断的重要性和准确性,而是通过选取这一特殊病例,突出在这种情况下分子诊断的重要性。5.甲状腺抗体阳性伴甲状腺结节用强的松治疗试验判定良恶性的风险。亚急性甲状腺炎伴甲状腺结节时,同时有血 Tg 升高,强的松治疗有效,但并不是所有的良性疾病强的松治疗都有效,比如结节性甲状腺肿;反过来,虽然多数恶性甲状腺结节强的松治疗无效,但颈部淋巴病(如甲状腺淋巴瘤)强的松治疗有效,应予注意。因此,强的松治疗试验对甲状腺结节良恶性的判定存在明显的风险,不宜使用。6.内分泌医生最大的问题是不熟悉穿刺的指征。甲状腺结节在临床上非常常见,如何正确诊治是摆在内分泌科医师和甲状腺外科医师面前的问题。内分泌医师对于甲状腺结节的诊治,似乎都能做到进行甲状腺超声检查,但是拿到超声结果后,如何进行下一步处理,是随访观察还是进行穿刺,部分内分泌医生的处理显得较为草率,不熟悉穿刺的指征。究其原因,可能为对于恶性甲状腺结节高危人群的认识不足,对病史采集及查体不够详细,对甲状腺超声及实验室结果的阅读能力不够等,也与部分医院对甲状腺病理学不够重视及医师对可疑病变缺乏继续寻找的耐心有关。不断发展的超声技术、病理学技术、分子生物学技术及基因技术为甲状腺结节良恶性鉴别提供了强有力的武器,内分泌医师要做的就是充分理解及掌握穿刺指征,从而正确及时诊治甲状腺结节。总之,在临床上不论是查体或者辅助检查发现的甲状腺结节,不管有无症状,对于恶性结节的高危人群或超声等检查提示有恶性倾向的患者,均应进行更进一步的病理学或分子学等诊断,以期得到及时治疗,避免误诊或漏诊。ZHNFM
原理: 静脉注射趋骨性放射性药物,骨转移灶部位会出现较多的浓聚,可对病灶产生内照射作用,从而达到止痛和破坏肿瘤的目的。适应症:1.已确诊的多发骨转移癌患者,全身骨ECT显像显示转移灶为热区。2.骨转移癌所致的剧烈骨痛,化疗和放疗无效者。3.WBC≥3.5×109/L,血小板≥90×109/L。治疗药物:1.153Sm- EDTMP注射剂量18.5-74MBq(0.5-2mci)/kg体重2.186Re-HEDP注射剂量925-1295MBq(25-35mci)3.89SrCl(Sr89,锶89)注射剂量3-8mci治疗效果:止痛有效率可达90%以上,骨转移灶缩小或消失率可达30%以上。